التأمين الصحي الشامل.. المحافظات المطبقة ونسب الاشتراك وسقوف مساهمة المريض

التأمين الصحي الشامل ليس خدمة بدأت في مصر كلها دفعة واحدة، بل نظام يُطبق على مراحل بحسب المحافظة. ولهذا فإن سؤال "متى يصل إليّ؟" له إجابة تختلف من محافظة لأخرى.

وهذا الدليل يوضح أين يعمل النظام فعلًا اليوم، وما الخطوة التالية المعلنة، وكم يدفع المشترك بحسب فئته، وكم يتحمل المريض عند العلاج بالأرقام الرسمية للهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل.

أين يعمل النظام الآن

اكتملت المرحلة الأولى من التطبيق في ست محافظات:

• بورسعيد.
• الإسماعيلية.
• السويس.
• جنوب سيناء.
• الأقصر.
• أسوان.

وبحسب ما أُعلن في مايو 2026، بلغ عدد المستفيدين في هذه المحافظات نحو 5.4 مليون مستفيد، بنسبة تسجيل تقارب 83.6% من المستهدفين. كما بلغ عدد الجهات المتعاقد معها 582 جهة حتى أبريل 2026، يمثل القطاع الخاص 35% منها.

ونسبة مشاركة القطاع الخاص تستحق الانتباه، لأنها تعني أن المنتفع في هذه المحافظات لا يقتصر علاجه على المنشآت الحكومية.

متى يصل إلى باقي المحافظات؟

المعلن أن الحكومة تستعد لإطلاق المرحلة الثانية في محافظات جديدة، وأن الإسكندرية محل دراسة للانضمام في الفترة المقبلة.

لكن لم يصدر حتى الآن تاريخ محدد ومعلن لبدء التطبيق في محافظة بعينها ضمن هذه المرحلة. ولهذا فإن ما ينتشر من مواعيد قاطعة لمحافظات محددة يحتاج تحققًا من مصدره.

والقاعدة العملية: طالما لم تُدرج محافظتك ضمن المراحل المطبقة، فأنت ما زلت تحت نظام التأمين الصحي القائم سابقًا، ولا يترتب عليك اشتراك في النظام الجديد بعد.

كم تدفع؟ نسب الاشتراك بحسب فئتك

الاشتراك يُحسب على رب الأسرة عن نفسه وعمن يعولهم، وتختلف النسبة بحسب الفئة:

• العاملون بالحكومة وقطاع الأعمال والقطاع الخاص: 1% من أجر الاشتراك.
• أصحاب الأعمال والمهن الحرة والعاملون لحساب أنفسهم والمصريون بالخارج: 5% من الأجر التأميني أو الأجر وفق الإقرار الضريبي أو الحد الأقصى للأجر التأميني، أيهما أكبر.
• أصحاب المعاشات والأرامل والمستحقون: 2% من قيمة المعاش الشهري.

وعن المعالين في كل الفئات: 3% عن الزوجة غير العاملة أو التي ليس لها دخل ثابت، و1% عن كل معال أو ابن.

وهذا يعني عمليًا أن موظفًا أجر اشتراكه معلوم، وله زوجة غير عاملة وابنان، يسدد 1% عن نفسه و3% عن الزوجة و1% عن كل ابن — أي 6% إجمالًا.

الفئات محدودة الدخل: سقف 7% وتتحمل الخزانة الفارق

خصّ القانون فئات محددة بمعاملة مختلفة، منها عمال التراحيل، والباعة الجائلون، وخدم المنازل العاملون داخل المنازل، وحائزو الأراضي الزراعية التي تقل عن فدان، والعاملون المؤقتون في الزراعة، وحفظة القرآن الكريم وقراؤه، والمرتلون وخدام الكنيسة.

وقاعدة الاشتراك لهذه الفئات: 5% من الأجر التأميني فقط، على ألا يزيد مجموع ما يسدده الفرد عن كل الأسرة على 7%، وتتحمل الخزانة العامة فارق التكلفة.

وهذا السقف هو أهم ما يميز تصميم النظام اجتماعيًا: فالأسرة كبيرة العدد ومحدودة الدخل لا يتراكم عليها اشتراك يفوق قدرتها مهما بلغ عدد أفرادها.

ماذا تدفع عند العلاج؟ سقوف المساهمة

الاشتراك الشهري لا يعني مجانية كاملة، فهناك مساهمة من المريض عند تلقي الخدمة، لكنها محكومة بنسب وسقوف قصوى معلنة:

• الأقسام الداخلية: مساهمة المواطن في تكلفة العمليات لا تتعدى 5%، بحد أقصى 482 جنيهًا مهما بلغت تكلفة العملية الجراحية.
• الأشعة والتصوير الطبي والتحاليل: لا تتعدى 10%، بحد أقصى 1204 جنيهات للحالة في المرة الواحدة.
• الدواء: لا تتعدى 10%، بحد أقصى 1606 جنيهات في المرة الواحدة، وترتفع النسبة إلى 15% في السنة العاشرة من تطبيق القانون.

وعبارة "مهما بلغت تكلفة العملية" هي جوهر الفكرة: فعملية كبرى تكلف عشرات الآلاف يتحمل المريض منها 482 جنيهًا كحد أقصى. وهذا السقف — لا النسبة — هو ما يحمي الأسرة من الإنفاق الكارثي على الصحة.

الأمراض المزمنة والأورام

السقوف والنسب المذكورة أعلاه مقررة للحالات غير المرتبطة بالأمراض المزمنة والأورام، وهو استثناء منصوص عليه صراحة في جداول المساهمات المعلنة.

وأهمية هذا الاستثناء عملية بالدرجة الأولى: فالأمراض المزمنة والأورام هي تحديدًا ما يستنزف مدخرات الأسر، لأنها علاج ممتد لا واقعة واحدة. واستثناؤها من المساهمة يعني أن أثقل بنود الإنفاق الصحي هو ما استُثني.

ولمعرفة ما ينطبق على حالة بعينها، فالمرجع هو الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل والمنشأة المعالجة، لأن تصنيف الحالة مسألة طبية وإدارية لا تُحسم بقاعدة عامة.

المساهمة التكافلية على الشركات

لا يقوم تمويل النظام على اشتراكات الأفراد وحدها. فالمادة 40 من قانون 2 لسنة 2018 تفرض "مساهمة تكافلية" بواقع 2.5 في الألف من جملة الإيرادات السنوية للمنشآت الفردية والشركات أيًا كانت طبيعتها والهيئات العامة الاقتصادية.

وطريقة الحساب مباشرة: إجمالي الإيرادات السنوية × 0.0025. فمنشأة إيراداتها عشرة ملايين جنيه تسدد 25 ألف جنيه.

ولا تُعد هذه المساهمة من التكاليف واجبة الخصم عند تطبيق أحكام قانون الضريبة على الدخل، وهي نقطة تخص المحاسبين تحديدًا.

ما الذي يختلف عن التأمين الصحي القديم؟

النظام الجديد يقوم على فكرة مختلفة عن المنظومة السابقة في ثلاثة أوجه:

• التغطية بالأسرة لا بالفرد العامل: فالاشتراك يشمل الزوجة والأبناء والمعالين، لا الموظف وحده.
• الفصل بين الأدوار: هيئة للتمويل، وهيئة لتقديم الخدمة، وهيئة للرقابة والاعتماد — بدل أن تجمع جهة واحدة بين التمويل والتشغيل والرقابة على نفسها.
• الإلزامية والتمويل المتنوع: اشتراكات الأفراد، ومساهمة تكافلية على الشركات، ومساهمة من الخزانة عن غير القادرين.

والفصل بين التمويل والتقديم والرقابة هو التغيير البنيوي الأهم، لأنه يجعل جودة الخدمة قابلة للقياس والمحاسبة من جهة مستقلة عمن يقدمها.

تعديلات القانون قيد المراجعة

عُرضت على مجلس الوزراء في مايو 2026 تعديلات مقترحة على قانون 2 لسنة 2018، تستهدف بحسب ما أُعلن إعادة حوكمة المنظومة وتعزيز التنسيق بين الهيئات الصحية الثلاث، إضافة إلى تعزيز الموارد وتعديلات مستندة إلى خبرة التطبيق العملي.

وهذه التعديلات لم تصدر بعد وقت إعداد هذا الدليل، ولهذا فإن كل ما سبق يعكس القانون واللوائح السارية حاليًا. ومن يتابع الملف عليه التمييز بين "مقترح معروض" و"تعديل صادر".

كيف تستعد قبل وصول النظام إلى محافظتك

• راجع بياناتك في السجلات الرسمية: الرقم القومي وبيانات الأسرة والمعالين، فالتسجيل يقوم عليها.
• تأكد من قيد الزوجة والأبناء ضمن أسرتك رسميًا، لأن الاشتراك والتغطية يُبنيان على ذلك.
• اعرف أجر اشتراكك التأميني المسجل، فهو وعاء حساب اشتراكك.
• تابع القنوات الرسمية للهيئة وحدها عند الإعلان عن محافظتك.
• لا تدفع لأي وسيط مقابل "تسجيل مبكر"، فلا وجود لمثل هذه الخدمة.

أسئلة شائعة

في أي محافظات يعمل التأمين الصحي الشامل؟

بورسعيد والإسماعيلية والسويس وجنوب سيناء والأقصر وأسوان ضمن المرحلة الأولى.

متى يبدأ في باقي المحافظات؟

الحكومة تستعد للمرحلة الثانية والإسكندرية محل دراسة، ولم يصدر تاريخ محدد معلن بعد.

كم نسبة الاشتراك للموظف؟

1% من أجر الاشتراك عن نفسه، و3% عن الزوجة غير العاملة، و1% عن كل معال أو ابن.

وكم للعاملين لحساب أنفسهم؟

5% من الأجر التأميني أو الأجر وفق الإقرار الضريبي أو الحد الأقصى للأجر التأميني، أيهما أكبر.

وأصحاب المعاشات؟

2% من قيمة المعاش الشهري.

كم أدفع عند إجراء عملية؟

مساهمة لا تتعدى 5% من تكلفة العملية بحد أقصى 482 جنيهًا مهما بلغت التكلفة.

وماذا عن الأمراض المزمنة والأورام؟

جداول المساهمات المعلنة تخص الحالات غير المرتبطة بالأمراض المزمنة والأورام.

هل يشمل النظام العلاج في القطاع الخاص؟

يمثل القطاع الخاص 35% من الجهات المتعاقد معها، والعلاج يكون لدى الجهات المتعاقدة ضمن الشبكة.

إذا كنت في إحدى المحافظات المطبقة، فالرقم الذي يستحق أن تعرفه اليوم هو سقف مساهمتك: 482 جنيهًا كحد أقصى في العملية الجراحية مهما بلغت كلفتها. ومن لم يصل النظام إلى محافظته بعد، فأنفع ما يفعله الآن هو مراجعة قيد أسرته وبياناته — فهي الأساس الذي سيُبنى عليه تسجيله يوم يبدأ.